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종현이법2024.09.181. 고 정종현군 투약오류사건 1.1. 사건개요 정종현군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 정종현군은 2010년 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 정종현군에게 주사하는 것으로, 차례대로 주사하면 끝나는 일상적인 치료였다. 그러나 의...2024.09.18
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보건의료팀 간의 협력 및 조정 문제2024.09.111. 보건의료팀 간 협력의 필요성과 중요성 1.1. 업무 조정 및 협력의 의미 '협력'이란 사전적으로 힘을 합하여 서로 돕는 것을 의미한다. 이를 경영과 관리 측면에서 보면 공동의 목표를 달성하기 위해 이전에 관계했거나 관계하지 않은 두 개 이상의 부서가 함께 공조하여 힘을 합하는 것이라 할 수 있다. 협력의 특성으로는 공동의 일, 자발적 참여, 계획과 의사결정 참여 및 책임분담, 전문적 기여, 비계급적 관계 등이 있다. 보건의료의 케어 서비스 조정이란 둘 이상의 참여자(환자 포함)가 환자 케어 활동을 신중하고도 체계적으로 구...2024.09.11
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약리학 처방 사례 보고서2024.09.291. 서론 1.1. 투약오류의 중요성 투약오류는 의료기관 전반에서 가장 많이 발생하는 오류 중 하나이며, 환자에게 중대한 위해를 초래할 수 있다. The Joint Commission (TJC)에 따르면 2004년부터 2012년 1분기까지 보고된 적신호 사건 중 약물과 관련된 적신호 사건이 전체의 5.5%를 차지했다. 또한 2009년 Andreas 등의 연구에 따르면 중환자실의 성인 환자를 대상으로 비경구 주사제의 투약오류를 조사한 결과 33.2%의 환자에게 영향을 미친 것으로 나타났다. 한 환자의 입원 100일 당 약 74.5건...2024.09.29
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투약오류사례2024.09.131. 투약오류의 정의와 발생 상황 1.1. 투약오류의 정의 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 1.2. 투약오류가 발생할 수 있는 상황 투약 오류가 발생할 수 있는 상황은 다음과 같다. 환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우로, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우, 약사가 처방전이나 약물 용기를 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우, 간병인이 약물 용기의 ...2024.09.13
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간호사 의료사고 사례 보고서2024.09.111. 서론 1.1. 사례 선정 이유 정확하고 안전한 투약 업무의 수행은 간호사의 기본적인 업무 중의 하나이다. 간호업무 중 투약이 차지하는 비중이 높아 간호 상황에서 투약오류는 가장 빈번하게 발생한다. 투약오류는 전체 오류 중 33%가 투약과 관련되고 그 중 1.2%는 환자에게 치명적인 상해나 사망을 초래하는 것으로 보고된다. 의학의 발전, 환자의 알 권리 및 수준 향상 등으로 인해 투약 정확성에 대한 요구도가 높아졌기 때문에 지금도 많은 연구자들은 투약 안전을 위한 다양한 전략을 개발하고 있다. 약물의 용량으로 인한 부작용 및 ...2024.09.11
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간호관리 간호과정 간호단위2024.09.111. 간호단위 관리 현황 1.1. 간호단위의 물리적 구조 간호단위의 물리적 구조는 병실 701~716호(38병상)로 구성되어 있다"" 병실은 3~4~6인실로 이루어져 있다"" 71병동 간호스테이션을 기준으로 정면에는 각 병실들과 린넨실, 컴퓨터와 자판기 등이 있는 휴게실이 있고 우측에는 오물 처리실, 남녀화장실, 남자샤워실과 배선실이 위치한다"" 이를 통해 간호단위 내 공간 배치와 병실 구성, 주요 부대시설의 위치 등을 파악할 수 있다"" 1.2. 간호단위의 인력구조 '간호단위의 인력구조'는 다음과 같다. 간호단위에는 간호관리자...2024.09.11
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투약오류보고서2024.09.111. 투약오류의 개념과 특성 1.1. 투약오류의 정의 투약오류의 정의는 미국 투약오류보고 및 예방협의회(NCC MERP)에 따르면 "의료진, 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약물사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건"이다." 이와 더불어 Barker 등은 "환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우"로, Gandhi 등은 "의사의 처방이나 약물의 조제, 간호사의 약 카드 작성과 같이 투약과정에서 발견된 오류"를 포함하는 것으로 정의하였다." 1.2. 투약오류의 원인 투약오류의 ...2024.09.11
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왜 간호사가 되려고 하는가2024.09.201. 의료사고와 약물오류 조사 1.1. 과거부터 현재까지 투약 실수로 이루어진 의료사고 1건 조사 2018년, 40대 여성이 집 근처 A 병원에서 위 내시경 검사를 받은 뒤 수면마취 상태에서 회복중인 여성에게 검진 의사는 '베카론'이라는 전신 마취제를 다시 투여했다. 당시 A병원 가정의학과 의사 B씨는 심 씨에게 '베카론' 투약을 처방했고, 간호사 C씨가 회복 중이던 심 씨에게 '베카론'을 정맥 주사 했다. 법정에서 의사 B씨는 '베카론'을 일반 진통제로 오인했다고 진술했고, 간호사 C씨는 전산 처방이 아닌 구두로 직접 투약지...2024.09.20
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투약오류 비판적사고2024.09.211. 서론 1.1. 간호의 질 향상과 투약오류의 영향 환자안전통계연보에 따르면 2020년 환자안전사고는 총 13,919건으로 2019년에 비해 11.6% 증가하였으며 이 중 투약오류는 전체의 31.1%로 두 번째로 비중이 높은 것으로 나타났다. 투약오류는 모든 과정에서 발생하는 오류라고 하며 투약 오류는 중대사고이다. 이는 대상자의 입원 기간을 연장하여 환자에게 추가 비용 부담, 환자의 생명을 위협하고 사망을 초래한다. 투약오류를 행한 간호사는 환자에게 해가 되지 않았어도 자기 자신을 비난하며 지식과 기술에 대해 자신감이 감소하게...2024.09.21
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투약오류 논문2024.09.221. 투약오류와 간호의 질 향상 1.1. 투약오류의 정의 및 유형 투약오류란 의사의 처방, 약사의 조제, 간호사의 투약카드 작성 및 건강소비자에게 투약 중 발생하는 오류이다. 미국의 병원약사협회는 투약오류의 유형을 9가지로 분류하고 있다. 첫째, 투약 불이행의 경우 환자에게 처방된 약물을 투여하지 않는 경우이다. 둘째, 처방에 의하지 않는 투약의 경우 처방전과 다르게 약물을 투여하는 경우이다. 셋째, 투여용량이 부정확한 경우 처방된 용량보다 과다 또는 과소하게 약물을 투여하는 경우이다. 넷째, 처방과 다른 경로의 투약의 경우 처방...2024.09.22
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