흡인용 분무기를 정맥으로 투여 오류한 간호사에 대한 근본원인분석
2024.12.01
1. 제주대병원 투약오류로 인한 영아 사망 사건
1.1. 사건의 개요
2022년 3월 11일 코로나19 치료를 받던 당시 13개월이었던 강유림 양이 하루 만에 돌연사한 사건이 발생했다"" 담당 의사는 에피네프린을 네뷸라이저를 통해 투약하라고 처방했으나, 간호사가 에피네프린 5mg을 영아의 정맥에 투여했다"" 에피네프린의 적정량은 0.1㎎으로 5mg은 성인에게 정맥 투여해도 사망에 이르게 할 정도의 양이었다"" 간호사는 기준치의 50배나 되는 용량으로 유림 양에게 투여한 것이다"" 처음에 병원 측은 사망원인이 코로나19로 인한 급성...