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투약오류 경위서2024.10.231. 투약 오류 사례 분석 1.1. 사례 1: 자동약물주입기 실수로 인한 환자 사망 체중감소, 식욕부진, 변비, 복수나 가스로 인한 복부팽창 등 소화기 증상을 보여 서울 S병원을 찾은 A씨는, 위내시경과 조직검사결과 등을 실시해 보르만 4형(Borrmann 4형) 위암진단을 받았다. 담당의사는 약물자동주입기로 바소프레신(vasopressin)을 9cc/hr속도로 투여하도록 지시했다. 그러나 담당 간호사가 약물자동주입기를 조작하는 과정에서 투약속도를 70cc/hr로 잘못 입력해 과량 투여됐다. 이는 47분여가 지난 후 담당 간호사 ...2024.10.23
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투약 오류 예방 방법과 신규간호사 교육2025.02.131. 서론 1.1. 투약 오류와 그 중요성 투약은 간호업무의 중요한 부분이며 간호 수행의 가장 높은 위험 영역 중 하나이다. 투약은 간호사의 업무 영역 중 가장 수행 빈도가 높고, 간호활동시간의 40%가 소요되는 업무이다. 간호사는 정확한 투약을 했는지에 대한 책임을 져야 하므로, 이러한 투약간호의 수행이 매우 중요하다. 투약오류란 보건의료전문가와 환자, 소비자의 통제 하에서 약물이 부적절하게 사용되거나 또는 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건으로, 약물사용의 전 과정에서 일어날 수 있다. 투약오류는 관련 ...2025.02.13