1. 서론 종합병원 간호사의 업무 중 투약의 준비와 수행은 근무시간의 20% 이상을 소요하는 주된 업무이자 환자에게 투약이 이루어지기 위해 거치는 의사의 처방, 약사의 조제, 약물의 배송, 간호사의 투여 과정 속에서 투약오류는 각 단계별로 다양하게 발생할 수 있기 때문에 환자에게 직접 약을 투여하는 최종 수행자인 간호사의 역할은 매우 중요하며 오류의 위험성이 클 수 있으므로 상당한 책임이 따르게 된다. 투약오류는 병원 내에서 발생하는 안전사고 중 가장 많은 비중을 차지하는 위해 사건으로 조직의 시스템적인 문제와 개인적인 문제가 함께...