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사고조사 시 인적수행과 관련하여 고려할 점2024.09.251. 2022년 10월 15일에 발생한 평택의 한 제빵공장 내 소스배합기 사고 원인 분석 1.1. 직접 원인 사고의 직접원인은 기계설비에 물리적인 위험환경이 있었기 때문이다. 기계에서 발생할 수 있는 끼임 사고를 예방하기 위해서는 사람이 기계 안으로 들어왔을 때 자동적으로 멈추는 기능이 있어야 하지만, 해당 공장에서는 이러한 안전 장치를 사용하지 않아 위험한 상황에 놓여 있었다. 또한, 작업환경에 있어서도 사망자가 작업을 했던 전 주에 샌드위치 행사가 있어 전날 담당조에서 작업하지 못한 것이 해당 라인으로 넘어와 과도한 업무가 주...2024.09.25
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투약QPS2025.02.021. 서론 1.1. 사업의 배경(주제선정의 필요성) 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 투약오류와 약물 위해사건은 응급실을 비롯한 다양한 공간에서 발생할 수 있으나 중환자실...2025.02.02