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환자안전관련 사례보고서2024.11.081. 환자안전의 개념과 중요성 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 ...2024.11.08
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환자안전사고 위해사건2024.11.071. 환자안전 개요 1.1. 환자안전의 개념 환자안전의 개념은 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 상태를 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 "보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것"을 의미한다. 오류란 바람직하지 않은 결과를 초래하거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류(Near miss)는 의료오류가 발생하여...2024.11.07
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환자안전사고보고서2024.09.291. 환자 안전사고 보고와 관리 1.1. 환자 안전사고의 정의와 분류 1.1.1. 근접오류(Near Miss) 근접오류(Near Miss)는 "일어날 뻔했지만, 일어나지 않은 사건"을 의미한다. 이는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 말한다. 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류를 뜻한다. 근접오류의 예로는 약물 오류가 발생할 뻔했지만 발견되어 환자에게 투...2024.09.29
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낙상관리RCA보고서2024.12.131. 환자안전사고 관리 개요 1.1. 추진 근거 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에 따르면 보건의료기관의 장과 보건의료인은 환자 안전을 최우선적으로 고려해야 하며, 이를 위해 환자안전기준을 마련하고 준수해야 한다"이다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목) 중 (ME 3- 적신호사건 관리)에 근거하여 적신호사건 관리가 요구된다"이다. 1.2. 근본원인분석(RCA)의 개념 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)이란 적신...2024.12.13
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환자안전관련 사례보고서2024.11.161. 환자안전의 이해 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의한다. 이는 오류와도 밀접한 관련이 있는데, 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류...2024.11.16
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제주대병원 투약오류사고(유림이사건)에 대한 근본원인분석과 스위스치즈모형에 따른 예방대책2024.11.161. 환자안전과 간호 질 향상 1.1. 환자안전의 개념과 중요성 환자안전은 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다.""세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다.""오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다.""의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다.""근접오류는 의료오류가 발생하여 ...2024.11.16
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환자안전을 위한 QI활동 사례2024.12.011. 서론 1.1. 환자안전의 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복...2024.12.01
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환자 안전 사고2024.10.201. 서론 1.1. 환자안전의 정의와 중요성 환자안전이란 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 예기치 않은 위해를 최소화하는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 "보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소"하는 것이다. 환자안전은 의료의 질과 직결되어 있으며, 환자에게 제공되는 치료와 돌봄의 질을 향상시키는 데 핵심적인 역할을 한다. 의료서비스 과정에서 발생할 수 있는 다양한 위해 사건들은 환자의 생명과 건강을 위협할 수 있다. 환자안전사고는 병원 내에서 흔히 발생하며, ...2024.10.20
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RCA2025.01.121. RCA 개요 1.1. 추진근거 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에 따라 의료기관은 환자안전사고를 예방하고 관리해야 한다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목)에 따라 의료기관은 적신호사건을 관리해야 한다. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)은 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 발생한 오류를 어떻게 예방할 수 있는지를 확인하는 환자안전관리 활동이다. KOPS의 통계자료...2025.01.12
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환자안전관련 사례보고서2024.11.181. 환자안전의 개념과 중요성 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다."" WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다."" 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말하며, 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다."" 위해사건이란 의료대상자에게 위해를 가져온 ...2024.11.18
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