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수술실 qi2025.01.201. 문제발견 및 배경 1.1. 정확한 환자 상태 파악을 통한 환자 안전 보장 정확한 환자 상태 파악을 통한 환자 안전 보장이다. 환자의 수술 전 정확한 상태 파악이 이루어지지 않은 경우 수술 중 의료사고가 발생할 수 있다. 제공된 문서에 따르면, 특정 환자의 경우 수술실에 도착하였을 때부터 SpO2와 PaO2가 정상범위를 벗어난 상태였으나 수술을 진행하였고, 결과적으로 해당 환자가 심정지로 사망하였다. 이는 병동과 수술실 간 환자 상태 정보 전달이 충분하지 않았고, 수술실 간호사들의 환자 상태 파악이 미흡했으며, 수술 중 ...2025.01.20
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투약오류2024.11.151. 투약오류 사례 1.1. 정종현군 투약오류 사건 정종현군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병 중이었다. 그나마 다행히 백혈병 중에서도 치료성적이 좋은 유형이어서 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능했다. 정군은 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 2010년 5월 19일, 정군은 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 병원에 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 항암제 '빈크리스틴'과 '시타라빈'을...2024.11.15
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의료사고 판례2024.11.241. 보건의료법규상 투약 오류 관련 판례 1.1. 의료사고 발생 시 간호사의 주의의무 의료사고 발생 시 간호사의 주의의무는 의사의 처방에 따라 정확하게 투약하고 환자의 상태를 면밀히 관찰하여 응급상황에 신속히 대처하는 것이다. 의사가 처방한 약물을 정확히 확인하고 5R(Right Patient, Right Drug, Right Dose, Right Route, Right Time)에 따라 투약해야 한다. 특히 수술 후 환자의 경우 출혈이나 합병증 발생 가능성이 높기 때문에 담당 간호사는 의사의 지시대로 1시간 간격으로 활력징후를...2024.11.24
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QI활동사례 소음2025.03.201. 소음 예방 활동을 통한 환자 만족도 증가 1.1. 주제선정 배경 및 필요성 병원은 환자를 잘 치료하는 것과 동시에 유해한 사고로부터 환자를 보호해야 한다. 의학이 발전할수록 진료의 과정도 복잡해지고 있다. 복잡한 진료 과정 중 한 단계라도 사소한 오류가 발생하면 환자에게는 심각한 유해 사고를 포함하는 다양한 안전사고로 이어질 수 있다. 따라서 복잡한 진료 과정의 오류를 줄여 환자의 안전을 높이는 것은 좋은 병원이 되기 위해 필수적이다. 환자 확인이 제대로 되지 않으면 엉뚱한 환자를 수술할 수도 있고 엉뚱한 환자에게 투약,...2025.03.20
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환경위해요인에 대한 위해관리 사례 고찰2024.10.101. 정책실패 사례분석 및 정책평가 활용 연구 1.1. 서론 정책문제는 사회적 가치와 정부의 결정에 의해 형성된다. 집합적 행동 문제로 이해되며, 개인이나 시장이 스스로 해결할 수 없는 상황에서 제3자의 개입이 필요하다. 예를 들어, 교통 혼잙은 모두가 버스를 타야 해결되지만, 개인의 유인은 부족하다. 정부는 강제적 조치를 통해 문제를 해결할 수 있다. 정책 문제는 객관적 현실이 아니며, 특정 행위자의 목적에 따라 구성된다. 위기가 발생할 때 정책 기업가들이 문제를 강조하면 정책 창이 열린다. 정책의 실패는 중요한 정보로 작용하며...2024.10.10
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1. 의료사고 연구 필요성 및 정의 1.1 연구의 필요성 1.2 의료사고의 정의2024.11.091. 서론 1.1. 연구의 필요성 의료사고란 환자가 의료인으로부터 의료혜택을 제공받음에 있어서 예상외로 발생한 악결과를 뜻한다. 악결과란 대개 진료나 치료 과정에서 어떤 원인이든 간에 신체적, 정신적 피해를 입는 것을 의미한다. 의료사고의 책임 한계는 법으로도 명시되어 있지만, 의료인의 과실을 입증하기에는 모호한 것이 존재한다. 이는 일반인과 의료인의 인식 차이 때문이다. 위와 같이 의료사고 분쟁은 2014년부터 2018년까지 계속 증가하다가, 2019년 이후 감소하는 것을 보였다. 의료사고 유형별로는 증상악화, 감염 등이 가...2024.11.09
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A 받은 투약오류 사례 보고서 분석2024.11.091. 서론 1.1. 투약오류의 정의 및 현황 투약오류의 정의 및 현황은 다음과 같다. 투약오류는 처방부터 투약, 투약 후 모니터링까지의 전 과정에서 발생할 수 있는 오류를 말한다. 처방 단계에서의 오류, 조제 단계에서의 오류, 투약 단계에서의 오류 등을 모두 포함한다. 이러한 투약오류는 환자에게 해를 줄 수 있는 잠재적 위험이 있어 의료진의 각별한 주의가 필요하다. 국내 병원에서의 투약오류 현황을 살펴보면, 몇몇 종합병원에서 근무하는 간호사의 98.7%가 지난 3개월 동안 한 가지 이상의 투약오류를 경험한 것으로 나타났다. 대...2024.11.09
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수혈 사례2024.11.171. 환자 안전관리 1.1. 환자 안전관리의 정의 및 개념 환자 안전관리는 의료의 질 향상의 확대된 개념으로서 질 높은 의료 서비스를 제공하고 위험요인을 확인하고 예방할 수 있는 계획된 과정이다. 안전관리의 목적은 정상인에 비해 주의력이 떨어져 있는 환자, 직원 및 방문객에게 나타날 수 있는 손상의 가능성을 조기에 발견하고 안전을 위협하는 요인을 제거하여 의료사고를 예방하고 감소시키고자 하는 것이다. 환자 안전(patient safety)이란 의료로 인한 우발적인 손상이 없는 것을 말하며, 보건의료 과정에서 발생된 부정적인 결과나...2024.11.17
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동의없는 촬영의 순기능이2024.11.171. 수술실 CCTV 설치 의무화 법안 1.1. 배경 일부 의료기관에서 행해진 무면허불법수술이 적발되면서 환자, 보호자의 알 권리 확보를 위해 수술실에 폐쇄회로TV[CCTV(closed-circuit television)]를 설치해야 한다는 주장은 오래전부터 제기돼왔다. 현재 의료분쟁과 관련된 재판에서 수술과 같은 의료행위로 인한 의료사고는 총 의료사고의 27.8%에 이르고 있다. 그러나 불법수술 등으로 인한 의료사고가 발생했을 때 환자나 보호자가 인과관계 규명에 필요한 직접적인 시술 행위에 대한 정보를 확보하기 사실상 불가능하다...2024.11.17
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보건의료판례 분석2024.11.111. 서론 1.1. 의료사고와 의료분쟁의 정의 및 특성 의료사고란 보건의료인(「의료법」 제27조제1항 단서 또는 「약사법」 제23조제1항 단서에 따라 그 행위가 허용되는 자를 포함)이 환자에 대하여 실시하는 진단ㆍ검사ㆍ치료ㆍ의약품의 처방 및 조제 등의 행위로 인하여 사람의 생명ㆍ신체 및 재산에 대하여 피해가 발생한 경우를 말한다. 의료분쟁이란 의료행위로 인하여 생기는 분쟁으로(「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 제2조제2호), 환자가 병원에서 진료를 받는 과정에서 의료인의 과실, 간호사·약제사·물리치료사 등의...2024.11.11
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