1. 서론 1.1. 투약오류의 중요성 투약오류는 의료기관 전반에서 가장 많이 발생하는 오류 중 하나이며, 환자에게 중대한 위해를 초래할 수 있다. The Joint Commission (TJC)에 따르면 2004년부터 2012년 1분기까지 보고된 적신호 사건 중 약물과 관련된 적신호 사건이 전체의 5.5%를 차지했다. 또한 2009년 Andreas 등의 연구에 따르면 중환자실의 성인 환자를 대상으로 비경구 주사제의 투약오류를 조사한 결과 33.2%의 환자에게 영향을 미친 것으로 나타났다. 한 환자의 입원 100일 당 약 74.5건...