1. 투약오류 사례 분석 1.1. 경구 투약 오류 1.1.1. 약물 혼동 사례 80세 당뇨병환자에게 고지혈증 치료제인 리피토 대신 고혈압약인 코자를 조제하는 등 약모양이 비슷한 의약품을 잘못 투약하는 사례가 빈번하게 발생했다. 감기 증상으로 병원에 입원해 치료를 받던 생후 19개월 된 남자아이 A군에게 모기약을 감기약으로 알고 투약한 사례도 있었다. 당시 A군의 부모는 간호사가 가져온 시럽병의 하얀 액체의 냄새가 이상해 다시 확인했으나 해당 간호사가 "감기약이 새로 처방됐다"며 약을 먹이도록 지시했다. 2-3㏄ 정도의 모기약을 ...