1. 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 1.1. 사례 1 - 알부민 정맥주입 중 주사액 누출로 인한 조직괴사 1.1.1. 문제 및 관련 요인 분석 알부민을 정맥주입 중 주사액이 누출되면서 대상자의 피부 및 손가락 조직이 괴사되어 피부 및 손가락 등이 절단되는 사고가 발생하였다. 이와 관련된 문제 및 요인을 분석하면 다음과 같다. 첫째, 개인적 측면에서 의료진은 적절한 정맥 천자 부위를 선정하지 못하였다. 정맥이 양호한 부위를 선정하지 않아 주사액이 누출되었고, 이로 인해 조직 괴사가 발생하였다. 또한 대상자에게 정맥...