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투약보고서2024.08.201. 서론 1.1. 간호사의 투약 오류에 대한 중요성 간호사의 투약 오류에 대한 중요성은 매우 크다. 병원에서 발생하는 위해사건을 분석한 연구에 따르면 입원기간 동안 환자에게 발생한 위해사건은 9.2%이며, 그 중 43.5%가 예방 가능한 것으로 나타났다. 이 중 투약과 관련된 오류가 15.1%로 가장 많은 부분을 차지하고 있는 것으로 보고되었다. 이는 투약 오류가 환자의 건강과 안전에 심각한 영향을 미칠 수 있다는 점을 보여준다." 간호사는 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하며, 투약은 간호사 업무 중 가장 기본적이고 중요한 ...2024.08.20
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투약오류 개선 방안2024.09.151. 서론 1.1. 연구 배경 및 필요성 최근 제주대학교 병원에서 발생한 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아의 투약오류로 인한 사망 사건은 투약오류의 심각성을 잘 보여주고 있다. 이는 단순한 실수가 아닌 치명적인 결과를 초래할 수 있다는 점에서 더욱 그 중요성이 강조되고 있다. 미국 병원 약사협회에 의하면 투약오류는 환자에게 위해 결과가 나타나는 유무와 관계없이 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정 중에서 발생하는 오류를 의미한다. 이러한 투약오류는 입원기간 중 발생하는 위해사건 중 가장 많은 부분을 차지하고 있다. 특히...2024.09.15
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근접오류 보고서2024.10.121. 주제 선정 및 배경 1.1. 투약 근접오류 보고 활성화의 필요성 노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사...2024.10.12
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환자안전사고보고서2024.09.291. 환자 안전사고 보고와 관리 1.1. 환자 안전사고의 정의와 분류 1.1.1. 근접오류(Near Miss) 근접오류(Near Miss)는 "일어날 뻔했지만, 일어나지 않은 사건"을 의미한다. 이는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 말한다. 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류를 뜻한다. 근접오류의 예로는 약물 오류가 발생할 뻔했지만 발견되어 환자에게 투...2024.09.29
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투약오류 논문2024.09.291. 서론 1.1. 간호의 질 향상에 미치는 투약오류의 영향 투약오류는 간호의 질 향상에 매우 큰 영향을 미친다. 우리나라의 경우 국가적인 정보시스템이 부재하여 투약오류에 대한 정보공유와 사망률 또는 발생률에 대한 정확한 실태 파악이 어려운 실정이다. 하지만 미국과 영국의 경우 투약오류로 인한 상해와 사망이 심각한 수준인 것으로 보고되고 있다. 미국의 경우 매년 150만 명의 환자가 투약오류로 인한 상해를 입고 이 중 7,000명이 사망하고 있다. 영국 보건부의 경우 위해 사건으로 인한 사망의 20%가 투약오류에 의한 것이라고...2024.09.29
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수혈, 투약, 낙상과 관련된 간호과오 레포트2024.09.291. 간호 과실 및 과오의 이해 1.1. 간호 과실과 과오의 개념 간호 과실은 합리적이고 신중한 태도로 행동하지 않은 잘못을 의미한다. 이는 간호사가 간호행위를 하면서 주의 의무를 게을리하여 환자에게 손해를 끼치는 것을 말한다. 반면 간호 과오는 과실의 특수한 형태로서 합리적이고 신중하게 행동하도록 교육받고 훈련된 전문가에게 기대되는 업무표준만을 위반하는 경우를 뜻한다. 즉, 간호사가 자신의 전문성을 발휘해야 하는 상황에서 그 기준을 지키지 않아 발생한 결과를 의미한다. 간호 과실과 과오는 모두 간호사의 행위로 인해 발생한 부정...2024.09.29
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환자안전사고 사례2024.09.111. 환자안전사고 개요 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소시키는 것이다. 세계보건기구(World Health Organization)에 따르면 환자안전은 "의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것"을 의미한다. 즉, 의료서비스를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 예기치 못한 사고나 부작용을 최소화하고, 안전한 의료환경을 조성하는 것이 환자안전의 핵심적인 개념이라고 할 수 있다. 1.2. 환자안전사고 유형 병원 내에서 발생하는 환자안전사고의 유형...2024.09.11
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이대목동병원 신생아 집단 사건을 토대로 환자안전보고서 작성해줘2024.10.051. 서론 1.1. 환자안전사고의 종류와 특징 환자안전사고의 종류와 특징은 다음과 같다. 환자안전사고는 크게 근접오류(near miss), 위해사건(adverse event), 적신호 사건(sentinel event)의 세 가지 유형으로 구분된다. 근접오류는 환자에게 해로운 결과를 초래할 수 있었지만, 사고발생 전 발견되어 환자에게 해가 가해지지 않은 사건을 말한다. 위해사건은 환자의 기저질환보다는 의학적 처치 때문에 발생한 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 추가적인 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건이다. 적신...2024.10.05
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환자 안전사고 보고서 (마취사고2024.09.081. 환자안전의 정의와 개념 1.1. 근접오류(Near miss) 근접오류(Near miss)란 일어날 뻔 했지만, 실제로 일어나지 않은 사건을 말한다. 근접오류는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 어떤 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 의미한다. 즉, 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류이다. 근접오류는 환자안전사고의 한 유형으로 분류된다. 환자안전사고는 환자의 질병이나 치료경과와 무관하게...2024.09.08
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안전관리상태보고서2024.09.051. 환자안전사건관리 1.1. 환자안전사건의 정의 환자안전사건은 "환자의 질병이나 치료경과와 무관하게 업무절차 수행과정의 실수나 문제로 인해 환자에게 또는 위해가 발생될 뻔한 사건"을 의미한다. 이러한 환자안전사건은 근접오류, 위해사건, 적신호사건으로 분류된다. 근접오류는 "사건/사고가 일어날 뻔 했으나 환자에게 도달하기 전에 발견된 경우"를 말한다. 즉, 잠재적인 환자위해 가능성이 있었지만 실제로 환자에게 영향을 미치지는 않은 경우이다. 위해사건은 "사건/사고가 발생했으나 환자에게 해가 없었던 경우"를 의미한다. 이러한 ...2024.09.05
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