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환자안전사고 사례2024.09.111. 환자안전사고 개요 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소시키는 것이다. 세계보건기구(World Health Organization)에 따르면 환자안전은 "의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것"을 의미한다. 즉, 의료서비스를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 예기치 못한 사고나 부작용을 최소화하고, 안전한 의료환경을 조성하는 것이 환자안전의 핵심적인 개념이라고 할 수 있다. 1.2. 환자안전사고 유형 병원 내에서 발생하는 환자안전사고의 유형...2024.09.11
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투약오류 개선 방안2024.09.151. 서론 1.1. 연구 배경 및 필요성 최근 제주대학교 병원에서 발생한 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아의 투약오류로 인한 사망 사건은 투약오류의 심각성을 잘 보여주고 있다. 이는 단순한 실수가 아닌 치명적인 결과를 초래할 수 있다는 점에서 더욱 그 중요성이 강조되고 있다. 미국 병원 약사협회에 의하면 투약오류는 환자에게 위해 결과가 나타나는 유무와 관계없이 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정 중에서 발생하는 오류를 의미한다. 이러한 투약오류는 입원기간 중 발생하는 위해사건 중 가장 많은 부분을 차지하고 있다. 특히...2024.09.15
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이대목동병원 신생아 집단 사건을 토대로 환자안전보고서 작성해줘2024.10.051. 서론 1.1. 환자안전사고의 종류와 특징 환자안전사고의 종류와 특징은 다음과 같다. 환자안전사고는 크게 근접오류(near miss), 위해사건(adverse event), 적신호 사건(sentinel event)의 세 가지 유형으로 구분된다. 근접오류는 환자에게 해로운 결과를 초래할 수 있었지만, 사고발생 전 발견되어 환자에게 해가 가해지지 않은 사건을 말한다. 위해사건은 환자의 기저질환보다는 의학적 처치 때문에 발생한 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 추가적인 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건이다. 적신...2024.10.05
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환자안전2024.10.161. 환자안전 개요 1.1. 환자안전의 정의 및 필요성 사전적 정의에서의 환자안전은 '의료제공 과정에서의 오류의 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화'의 의미로 정의된다. 또한, 세계보건기구에 의하면 환자안전은 '의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 허용되는 최소한으로 낮추는 것'으로 볼 수 있다. 북미간호진단협의회에서는 환자안전과 관련하여 안전/보호의 영역으로 분류하여 '위험, 신체손상으로부터의 해방, 상실로부터의 보존, 안위와 안전의 보호'라고 정의하고 있다. 환자가 안전한 환경에서 안전한 처치를...2024.10.16
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수혈, 투약, 낙상과 관련된 간호과오 레포트2024.09.291. 간호 과실 및 과오의 이해 1.1. 간호 과실과 과오의 개념 간호 과실은 합리적이고 신중한 태도로 행동하지 않은 잘못을 의미한다. 이는 간호사가 간호행위를 하면서 주의 의무를 게을리하여 환자에게 손해를 끼치는 것을 말한다. 반면 간호 과오는 과실의 특수한 형태로서 합리적이고 신중하게 행동하도록 교육받고 훈련된 전문가에게 기대되는 업무표준만을 위반하는 경우를 뜻한다. 즉, 간호사가 자신의 전문성을 발휘해야 하는 상황에서 그 기준을 지키지 않아 발생한 결과를 의미한다. 간호 과실과 과오는 모두 간호사의 행위로 인해 발생한 부정...2024.09.29
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환자안전사고보고서2024.09.291. 환자 안전사고 보고와 관리 1.1. 환자 안전사고의 정의와 분류 1.1.1. 근접오류(Near Miss) 근접오류(Near Miss)는 "일어날 뻔했지만, 일어나지 않은 사건"을 의미한다. 이는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 말한다. 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류를 뜻한다. 근접오류의 예로는 약물 오류가 발생할 뻔했지만 발견되어 환자에게 투...2024.09.29
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투약오류 논문2024.09.291. 서론 1.1. 간호의 질 향상에 미치는 투약오류의 영향 투약오류는 간호의 질 향상에 매우 큰 영향을 미친다. 우리나라의 경우 국가적인 정보시스템이 부재하여 투약오류에 대한 정보공유와 사망률 또는 발생률에 대한 정확한 실태 파악이 어려운 실정이다. 하지만 미국과 영국의 경우 투약오류로 인한 상해와 사망이 심각한 수준인 것으로 보고되고 있다. 미국의 경우 매년 150만 명의 환자가 투약오류로 인한 상해를 입고 이 중 7,000명이 사망하고 있다. 영국 보건부의 경우 위해 사건으로 인한 사망의 20%가 투약오류에 의한 것이라고...2024.09.29
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A 받은 투약오류 사례 보고서 분석2024.11.091. 서론 1.1. 투약오류의 정의 및 현황 투약오류의 정의 및 현황은 다음과 같다. 투약오류는 처방부터 투약, 투약 후 모니터링까지의 전 과정에서 발생할 수 있는 오류를 말한다. 처방 단계에서의 오류, 조제 단계에서의 오류, 투약 단계에서의 오류 등을 모두 포함한다. 이러한 투약오류는 환자에게 해를 줄 수 있는 잠재적 위험이 있어 의료진의 각별한 주의가 필요하다. 국내 병원에서의 투약오류 현황을 살펴보면, 몇몇 종합병원에서 근무하는 간호사의 98.7%가 지난 3개월 동안 한 가지 이상의 투약오류를 경험한 것으로 나타났다. 대...2024.11.09
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환자안전관련 사례보고서2024.11.081. 환자안전의 개념과 중요성 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 ...2024.11.08
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투약 근접오류 사례2024.11.081. 환자안전과 근접오류 1.1. 근접오류의 개념 근접오류는 환자안전 사고 전에 발견되어 환자에게 위험이 가지 않은 사건을 말한다. 접수된 근접오류 사건의 발생 분석을 통해 환자안전 사고를 사전에 예방하고 개선하여 안전한 병원을 함께 만들어 갈 수 있다. 특히 근접오류 사건 중에서 투약과 관련된 오류가 가장 많이 발생하는 것으로 나타났다. 이처럼 근접오류는 실제 유해 사건보다 적게 발생하지만, 치명적인 결과를 야기할 수 있어 의료계에서 매우 중요하게 다루어지고 있다. 1.2. 근접오류 사례 분석 근접오류 사례 분석을 보면, 투약과...2024.11.08
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