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환자안전질향상2024.09.231. 근본원인분석과 고장유형 영향분석 1.1. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 위해사건이나 근접오류와 연관되어 발생한 수행상의 변이에 기여하고 기본적인 원인 요소를 규명하는 과정이다. 근본원인분석의 목적은 가시적인 오류(사람과 시스템 간의 인터페이스 접점에서 발생한 오류)와 잠재적 오류(위해사건에 기여한 보건의료 시스템의 문제들)를 모두 규명하여, 궁극적으로 빈번하게 위해사건에 기여하거나 기초하는 잠재적 오류를 제거함으로써 미래의 위해를 예방하...2024.09.23
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간호질향상2024.09.261. 간호관리학 실습 프로젝트 1.1. 주제 선정 및 배경 본 간호관리학 실습 프로젝트에서는 실습 중 관찰된 문제점 중 "대상자 교육을 통한 손위생률 향상"을 주제로 선정하였다. 손은 병원 내에서 미생물의 전파에 가장 좋은 매개체로, 의료진뿐만 아니라 환자도 감염의 매개체가 될 수 있다. 특히 코로나19 및 오미크론 확산으로 인해 감염의 위험성이 증가하는 실정이다. 실습 기간 동안 관찰한 결과, 물과 비누를 이용한 손씻기가 미흡한 상황이었다. 활동(오목, 장기, 보드게임, 독서, 색칠, 자전거타기, 탁구) 및 교육프로그램 시 도구...2024.09.26
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간호사가 관련된 의료사고사건2024.09.251. 환자안전사고 현황 1.1. 환자안전 통계연보 주요 내용 2022년 환자안전 통계연보에 따르면, 환자안전사고 보고 건수는 총 1만 4820건으로 2021년보다 약 113% 상승했으며, 월평균 약 1,235건이 보고돼 환자안전법 제정 후 연도별 최다 보고 건수를 달성했다. 사고의 발생 장소는 입원실(6,035건 40.7%)과 외래진료실(4,276건 28.9%)이 절반 이상을 차지했다. 사고의 종류는 약물(6,412건 43.3%), 낙상(5,745건, 38.8%), 상해(495건 3.3%), 검사(493건 3.3%), 처치/시술(...2024.09.25
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환자안전관련 사례보고서2024.11.081. 환자안전의 개념과 중요성 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 ...2024.11.08
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환자안전을 위한 QI활동 사례2024.12.011. 서론 1.1. 환자안전의 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복...2024.12.01
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낙상관리RCA보고서2024.12.131. 환자안전사고 관리 개요 1.1. 추진 근거 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에 따르면 보건의료기관의 장과 보건의료인은 환자 안전을 최우선적으로 고려해야 하며, 이를 위해 환자안전기준을 마련하고 준수해야 한다"이다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목) 중 (ME 3- 적신호사건 관리)에 근거하여 적신호사건 관리가 요구된다"이다. 1.2. 근본원인분석(RCA)의 개념 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)이란 적신...2024.12.13
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RCA2024.12.131. 환자안전사고 근본원인분석(RCA) 1.1. RCA 개요 1.1.1. 추진근거 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에서 환자안전에 대한 보건의료기관과 보건의료인의 책무를 명시하고 있다는 점은 근본원인분석(RCA)의 추진 근거가 된다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목)에서 적신호사건 관리에 대한 기준을 두고 있다는 점도 RCA 추진의 근거가 된다. 이는 환자안전에 대한 법적·제도적 기반 아래 의료기관에서 적신호 사건에 대한 체계적인...2024.12.13
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RCA2025.01.121. RCA 개요 1.1. 추진근거 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에 따라 의료기관은 환자안전사고를 예방하고 관리해야 한다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목)에 따라 의료기관은 적신호사건을 관리해야 한다. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)은 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 발생한 오류를 어떻게 예방할 수 있는지를 확인하는 환자안전관리 활동이다. KOPS의 통계자료...2025.01.12
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제주대병원 투약오류사고(유림이사건)과 관련하여 근본원인분석과 스위스치즈모형에 따른 예방대책2024.11.161. 환자안전 및 간호 질 향상 1.1. 환자안전의 개념 및 중요성 환자안전은 의료로 인한 우발적인 손상이 없는 것으로 보건의료 과정에서 발생된 부정적인 결과나 손상을 피하고, 예방하며 완화하는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 "의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것"이라고 정의하고 있다. 환자안전의 중요성은 현재 의료시스템이 복합적인 구조로 이루어져 있다는 점에 있다. 의료 제공에 필요한 모든 구성요소들이 상호의존적으로 설계되어 있어, 이러한 체계가 유기적으로 잘...2024.11.16
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제주대병원 투약오류사고(유림이사건)에 대한 근본원인분석과 스위스치즈모형에 따른 예방대책2024.11.161. 환자안전과 간호 질 향상 1.1. 환자안전의 개념과 중요성 환자안전은 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다.""세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다.""오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다.""의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다.""근접오류는 의료오류가 발생하여 ...2024.11.16
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