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투약오류 예방2025.02.131. 투약오류 예방 1.1. 투약오류의 개념과 중요성 투약오류는 보건의료전문가와 환자, 소비자의 통제 하에서 약물이 부적절하게 사용되거나 또는 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건이다. 투약오류는 관련 전문가의 업무수행과 그 절차를 포함하여 처방, 처방진단, 명칭, 포장, 혼합, 분포, 조제 및 투약과 교육, 모니터링 그리고 사용을 총망라한 시스템과도 연관이 있다. 간호사는 환자 가까이에서 다른 보건의료제공자보다 투약오류를 알아내고 보고하는데 가장 유리한 위치에 있으며, 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이고...2025.02.13
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FMEA 병원2025.03.181. 고위험 프로세스 선정 및 팀 구성 1.1. 20??년 상반기 근접오류 사건 통계 20??년 상반기 근접오류 사건 통계는 다음과 같다. 낙상 사건이 총 9건으로 전체 근접오류 사건의 64.3%를 차지하고 있으며, 투약오류 2건, 의료기기 관련 1건, 화재 1건, 욕창 1건이 있었다. 근접오류 사건 중 낙상 사건의 발생 가능성(P)은 3점, 심각성(S)은 4점으로 위험도(P*S)가 12점으로 가장 높았다. 이에 따라 20??년도 FMEA 주제를 낙상으로 선정하였다. 병원의 환자 안전 사고 통계를 분석한 결과, 20??년 상반기...2025.03.18
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환자안전문제 해결방안2025.03.111. 환자안전 문제의 중요성 1.1. 환자안전법의 제정과 의미 우리나라는 외국의 경우와 같이 주요사건보고시스템 운영을 통한 사고의 재발 방지를 위한 별도의 법률은 없었지만 2014년 1월 "환자안전 및 의료질 향상에 관한 법률안"이 발의되었다. 2010년 백혈병 항암치료를 받던 어린이가 항암제 "빈크리스 틴(Vincristine)"을 척수강 내에 잘못 주사하여 사망하는 사건이 발생하였고, 2012년에도 림프 암 초기진단을 받고 병원에서 입원치료 중이던 40대 여성이 "빈크리스틴" 척수강 내주입이라는 동일한 사건으로 입원 2주만에 ...2025.03.11
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환자안전관리활동과간호업무에미치는영향2024.09.061. 환자안전을 위한 간호사의 역할 1.1. 환자안전사고 현황 지난해 1년 동안 환자안전사고 보고 건수는 총 11,953건(월 평균 약 996건)으로, 전년대비 2,703건 증가하였다. 환자안전사고가 가장 많이 발생한 장소는 입원실(43.5%)이고, 응급실은 264건으로 전체의 2.2%를 차지한다. 낙상이 44.3%로 가장 빈번히 발생하였고, 투약오류(31.8%), 검사(6%), 물품 오염 및 불량(1.8%) 순이다. 이외에도 환자확인오류, 폭력, 화상, 욕창 등의 위험요인이 있다. 매년 환자안전사고의 보고 건수는 증가한다. 이는...2024.09.06
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투약오류예방2025.03.071. 투약오류 개요 1.1. 투약오류의 개념 및 유형 투약오류란 의료전문가와 환자, 소비자의 통제 하에서 약물이 부적절하게 사용되거나 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건이다. 이는 약물사용의 전 과정에서 일어날 수 있으며, 관련 전문가의 업무수행과 그 절차를 포함하여 처방, 처방진단, 명칭, 포장, 혼합, 분포, 조제 및 투약과 교육, 모니터링 그리고 사용을 총망라한다. 투약오류의 유형으로는 잘못된 용량, 잘못된 약, 잘못된 시간, 잘못된 환자, 잘못된 투여경로 등이 있다. 이 외에도 처방오류, 투여누락, ...2025.03.07
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투약QPS2025.02.021. 서론 1.1. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템의 필요성 환자안전사건은 의료서비스 제공 과정에서 오류로 인하여 환자 안전상의 문제가 발생할 뻔 했거나 발생한 경우이다. 투약오류, 수혈 부작용, 자해, 도주, 시술관련 오류, 환경이나 시설 또는 의료기기에 의한 사고, 검사와 관련된 오류, 폭력, 화상 등 환자에게 해를 미칠 수 있는 모든 상황 및 사고를 포함한다. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템은 이러한 환자안전사건이 발생한 경우 사고를 보고하는 절차 및 사고를 처리하고 그 결과를 분석하고 모니터링하는 일련의 과정이다. ...2025.02.02
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투약QPS2025.02.021. 서론 1.1. 사업의 배경(주제선정의 필요성) 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 투약오류와 약물 위해사건은 응급실을 비롯한 다양한 공간에서 발생할 수 있으나 중환자실...2025.02.02
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환자안전사건관리2025.03.281. 환자안전사건의 정의 및 유형 1.1. 근접오류(Near miss) 근접오류란 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해 가능성이 있을 수 있었지만, 우연, 예방, 완화 조치 등에 의하여 환자에게 위해 발생하지 않는 사건이다. 수혈 절차 중 환자의 혈액형과 혈액은행에서 제공된 혈액형이 일치하지 않는 상황을 발견한 사례를 통해 환자 식별 절차의 강화가 필요함을 알 수 있다. 환자의 개인정보와 혈액형뿐만 아니라 병력 기록과 최신 검사 결과를 철저히 검토하여 혈액형을 재확인하는 것이 중요하다. 또한, 수혈 전 교차 검사를 강화하여 환자 ...2025.03.28
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RCA2025.01.121. RCA 개요 1.1. 추진근거 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에 따라 의료기관은 환자안전사고를 예방하고 관리해야 한다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목)에 따라 의료기관은 적신호사건을 관리해야 한다. 근본원인분석(RCA, Root Cause Analysis)은 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 발생한 오류를 어떻게 예방할 수 있는지를 확인하는 환자안전관리 활동이다. KOPS의 통계자료...2025.01.12
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간호질향상2024.09.261. 간호관리학 실습 프로젝트 1.1. 주제 선정 및 배경 본 간호관리학 실습 프로젝트에서는 실습 중 관찰된 문제점 중 "대상자 교육을 통한 손위생률 향상"을 주제로 선정하였다. 손은 병원 내에서 미생물의 전파에 가장 좋은 매개체로, 의료진뿐만 아니라 환자도 감염의 매개체가 될 수 있다. 특히 코로나19 및 오미크론 확산으로 인해 감염의 위험성이 증가하는 실정이다. 실습 기간 동안 관찰한 결과, 물과 비누를 이용한 손씻기가 미흡한 상황이었다. 활동(오목, 장기, 보드게임, 독서, 색칠, 자전거타기, 탁구) 및 교육프로그램 시 도구...2024.09.26
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