1. 근본원인분석과 고장유형 영향분석 1.1. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 위해사건이나 근접오류와 연관되어 발생한 수행상의 변이에 기여하고 기본적인 원인 요소를 규명하는 과정이다. 근본원인분석의 목적은 가시적인 오류(사람과 시스템 간의 인터페이스 접점에서 발생한 오류)와 잠재적 오류(위해사건에 기여한 보건의료 시스템의 문제들)를 모두 규명하여, 궁극적으로 빈번하게 위해사건에 기여하거나 기초하는 잠재적 오류를 제거함으로써 미래의 위해를 예방하...