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인슐린 투약오류2024.10.051. 서론 1.1. 의료사고와 투약오류 의료서비스가 전문화, 대형화됨에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식 등이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 의학적 치료와 직접 관련된 의료과오 외에도 전반적인 환자안전과 관련된 의료소송이 점차 증가하고 있다. 국외에서는 국가마다 차이가 있으나 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 나타났다. 이때, 발생한 위해 사건은 최소 29%에서 최대 83%까지 예방 가능한 것으로 나타났다. ...2024.10.05
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베카론 투약2024.10.081. 투약사고 사례 분석 1.1. 사례 1: 간호사의 약물 오투약으로 인한 환자 사망 사건 간호사의 약물 오투약으로 인한 환자 사망 사건은 의료계에 큰 파장을 일으킨 사례이다. 36세의 간호사 Radonda Vaught는 2017년 12월 26일 미국 테네시 주 내슈빌의 벤더빌트 대학병원에서 근무하던 중 약물 투약 오류로 인해 75세의 환자 Charlene Murphey가 사망하는 사건이 발생했다. 당시 Murphey는 경막 하 혈종과 뇌출혈로 인해 벤더빌트 병원에 입원하고 있었다. Murphey의 상태가 호전되어 최종 검사인 ...2024.10.08
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투약오류 사례2024.10.261. 투약오류 개요 1.1. 투약오류의 정의 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약 오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 1.2. 투약오류가 발생할 수 있는 상황 투약오류가 발생할 수 있는 상황은 다음과 같다."" 첫째, 환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우이다. 환자가 복용할 약물을 혼동하거나 투여방법을 잘못 이해하여 부적절한 투약을 하게 되는 경우가 있다. 둘째, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경...2024.10.26
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투약사고2024.10.271. 투약 오류와 의료사고 1.1. 투약 오류의 정의 투약 오류의 정의는 다음과 같다. 미국 투약오류보고 및 예방협의회(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; NCC MERP)에 의하면 '투약오류는 의료진, 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약물사용을 야기 시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건'이라고 정의하였다. 또한 Barker 등은 '환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우'로 정의하...2024.10.27
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투약사고 사례 및 해결2024.10.271. 투약 오류 개요 1.1. 투약 오류의 정의 및 유형 투약 오류의 정의 및 유형은 다음과 같다. 투약 오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약 오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 투약 오류가 발생하는 유형은 다음과 같다. 첫째, 투약의 불이행으로 투약 자체를 하지 않은 경우이다. 둘째, 부적절한 용량 투여로 처방보다 적거나 많은 양의 약물이 투여된 경우이다. 셋째, 다른 제형의 약물 투여로 처방과 다른 형태의 약물로 투여한 경우이다. 넷째...2024.10.27
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투약오류 사례를 조사해줘2024.10.031. 서론 최근 제주대학교 병원에서 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했다. 이는 간호사의 투약오류가 환자의 생명과 직결될 수 있는 매우 심각한 결과를 초래할 수 있음을 보여주는 사례이다. 투약오류란 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류를 의미한다. 미국 병원 약사협회에서 정의한 투약오류 유형은 총 9가지로, 투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약 등이 포함된다. 병원 내 위해사건 분석 연구에 따르면 입원기간 동안 환자에게...2024.10.03
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KCl 투약오류 보고서2024.11.201. 투약오류와 관련된 환자 안전사건 사례 분석 1.1. KCL 용법 KCL(염화칼륨)은 저칼륨혈증 교정, Digitalis 중독 시, 이뇨제 투여 후의 저칼륨혈증 교정 등의 효능을 가지고 있다"" 그러나 부적절한 투약 시 심각한 부작용을 일으킬 수 있는 고위험 약물이다. KCL의 적절한 투약을 위해서는 최대용량, 투여 속도, 투여 방법 등에 대한 주의사항을 잘 숙지해야 한다"". KCL의 최대용량은 중심정맥으로 150mEq/L, 말초정맥으로 80mEq/L이다"" 또한 정맥주사 시 수액 조절 장치(Infusion pump)를 이...2024.11.20
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투약사고 다짐2024.12.021. 투약 오류 사례 분석 1.1. 백내장 수술 후 사망 사례 한 대학병원에서 백내장 수술을 받은 50대 여성 A씨가 간호사의 투약 오류로 사망하게 되었다"이다. 부검 결과 A씨에게 투약해서는 안 될 항생제 성분인 '세프부페라존'이 검출되었다. A씨는 이 약물에 대한 피부 알레르기 반응이 있었던 것으로 확인되었는데, 이 약물이 1회 정식 투여 용량으로 투여되어 사망에 이르게 되었다. 간호사 B씨는 주사제 제조는 다른 사람이 했고 자신은 준비된 것을 투약했을 뿐이라고 진술하였으나, 검찰은 투약하면 안 되는 성분이라는 것을 전...2024.12.02
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투약오류 예방2024.11.241. 투약오류 예방을 위한 간호활동 1.1. 투약오류의 특성 및 유형 투약오류의 특성 및 유형은 다음과 같다. 투약오류는 의료진이 환자에게 약물을 처방, 조제, 투약하는 과정에서 발생하는 실수이다. 이는 환자의 안전과 건강을 위협할 수 있는 매우 심각한 사고로, 약물의 종류, 용량, 투여 경로, 투여 시간 등이 잘못되거나 누락되는 경우에 발생한다. 투약오류의 주요 유형에는 "Right drug" 원칙 위반, 즉 잘못된 약물 투여, 용량 오류, 투약 시간 오류, 투약 경로 오류 등이 있다. 예를 들어 처방전 확인 부족으로 인해 ...2024.11.24
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KCl 투약오류2024.11.161. 투약오류와 관련된 환자 안전사건 사례 분석 1.1. 투약오류 사례제시와 분석 1.1.1. 법적·윤리적 측면 환자들은 외과적 치료를 제외하면 대부분 약물치료에 의존하고 있다. 그러나 투약 행위는 인체로 볼 때 비생리적인 현상이기 때문에 우발적인 부작용으로 가역적 또는 비가역적 합병증과 때로는 불가피한 후유증을 남길 가능성이 언제나 내재되어있다. 임상에서의 투약은 의사의 처방, 약사의 조제 등을 통하여 간호사가 최종적으로 투약을 한다. 의사의 처방이나 약사의 조제 과정에서 비록 잘못이 있다 해도 투약 전 간호사가 그 잘못을...2024.11.16
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